看護における復命書の書き方と具体的な例文

看護における復命書は、患者の状態や看護の経過を記録する重要な文書です。正確な情報を伝えるためには、適切な書き方と具体的な例文が必要です。

本記事では、復命書の基本的な書き方や、実際のシーンで役立つ具体的な例文を紹介します。これにより、看護師としての業務をよりスムーズに進めるためのヒントを得ることができるでしょう。

看護における復命書とは？

看護における復命書とは、患者の看護記録や経過を詳細に記載した文書のことを指します。これは、患者の状態を把握し、適切な看護を提供するために欠かせないものです。

復命書は、医療チーム内での情報共有や、患者の治療方針を決定する際の重要な資料となります。正確で明確な記録を残すことが、患者の安全を守るために非常に重要です。

復命書は、さまざまなシーンで利用されます。以下にその一部を紹介します。

入院時の初期評価では、患者の基本情報や主訴を記録します。これにより、今後の看護計画が立てやすくなります。

患者は65歳の女性で、主訴は胸痛と呼吸困難です。入院時のバイタルサインは、血圧120/80mmHg、脈拍80回/分、呼吸数20回/分、体温36.5℃でした。患者は過去に高血圧の既往があり、現在は降圧剤を服用しています。入院後、心電図検査を実施し、結果を医師に報告しました。

看護計画を策定する際には、患者のニーズに基づいた具体的な目標を設定します。

患者は術後の回復を目指しており、痛みの管理が重要です。看護計画として、痛みの評価を定期的に行い、必要に応じて鎮痛剤を投与することを決定しました。また、患者に対して深呼吸の指導を行い、肺の機能を改善することを目指します。

患者の状態が変化した場合、その詳細を記録することが求められます。

患者は入院3日目に、急に呼吸困難を訴えました。バイタルサインを再評価したところ、呼吸数が30回/分に増加し、酸素飽和度が85%に低下していました。直ちに酸素療法を開始し、医師に報告しました。

医療チームとの情報共有は、患者の治療において非常に重要です。

本日、患者の状態が安定していることを確認しました。看護記録をもとに、医師とカンファレンスを行い、今後の治療方針について意見を交換しました。患者のリハビリテーション計画についても、理学療法士と連携を図ることにしました。